Farmacêutico News - O que muda após a publicação do despacho n.º 5609/2021?

“A cedência gratuita de antipsicóticos em ambulatório hospitalar” foi o título de um webinar, organizado pela Lundbeck, no dia 16 de setembro. Dirigido a farmacêuticos hospitalares, esta sessão (a qual poderá rever na área de webinars da News Farma) debateu o impacto, os desafios e as repercussões do despacho n.º 5609/2021, que prevê a dispensa gratuita de antipsicóticos em ambulatório hospitalar. Assista ao vídeo com os melhores momentos da sessão. A sessão intitulada “A cedência gratuita de antipsicóticos em ambulatório hospitalar”, que decorreu no dia 16 de setembro, foi moderada pela Dr.ª Patrocínia Rocha, diretora dos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar Universitário do Porto. “Os doentes com perturbações psicóticas, apresentam, com frequência, problemas de adesão à terapêutica, justificando a necessidade de um seguimento regular pelos serviços de saúde, com vista a aumentar a adesão ao programa terapêutico, dada a sua importância no acompanhamento da doença”, frisou a Dr.ª Patrocínia Rocha. No início da sessão, a farmacêutica hospitalar mencionou que “o despacho n.º 5609/2021”, publicado no dia 7 de junho deste ano, determina que “o Estado dispense, a título gratuito, no Serviço Nacional de Saúde, os medicamentos antipsicóticos simples, pertencentes ao Grupo 2.9.2 da classificação farmacoterapêutica – sistema nervoso central – tanto formulações injetáveis, como orais”. Psicose esquizofrénica: do diagnóstico à atualidade terapêutica A Dr.ª Dulce Maia, que dirige o Serviço de Psiquiatria e o Centro de Gestão de Psiquiatria e Saúde Mental no Centro Hospitalar de Trás-Os-Montes e Alto Douro (CHTMAD), começou por referir que, em Portugal, segundo os estudos mais recentes, “existem cerca de 48 mil doentes com diagnóstico confirmado de esquizofrenia”. “Dados a nível global, apontam para cerca de 26 milhões de pessoas com esquizofrenia”, completou. O estudo de Gouveia et al. (“O custo e a carga da esquizofrenia em Portugal em 2015”) revela que “a esquizofrenia é responsável por quatro anos de vida perdidos por morte prematura”, atribuível a outras comorbilidades como a obesidade, resistência à insulina, hipertensão arterial e dislipidemia. “Calcula-se que, em Portugal, com uma prevalência de 50 mil doentes diagnosticados com esquizofrenia, os custos diretos sejam de 96 milhões de euros e os indiretos de 340 milhões.” A especialista indicou, ainda, que “a esquizofrenia pode ter um leque polimorfo de sintomatologia, com sintomas positivos e negativos (Crow, 1980)”. “Os sintomas positivos são acrescentados ao doente pela esquizofrenia. Os sintomas designam-se por negativos porque retiram ao doente muitas das suas características, podendo ser atribuíveis à doença (primários) ou resultantes da terapêutica (secundários). Os sintomas negativos têm, porém, um prognóstico mais desfavorável, sendo que os antipsicóticos mais antigos, apesar de melhorarem os sintomas positivos, agravavam os sintomas negativos. Os novos antipsicóticos atípicos melhoraram a capacidade de socialização e funcionalidade dos doentes, sendo este um aspeto que influencia a reabilitação dos doentes.” “A esquizofrenia – uma patologia crónica, que exige tratamento a longo prazo – é progressiva e deteriorante (perda de tecido cerebral em consequência das recaídas). Quanto mais depressa o tratamento for iniciado e mantido, mais rápido alteramos de forma positiva o prognóstico dos doentes. O incumprimento terapêutico afeta negativamente o prognóstico, que se traduz por um aumento do número de reinternamentos, duração do período de internamento, tentativas de suicídio (10% dos doentes com esquizofrenia concretizam o suicídio), número de episódios, recuperação e taxa de recaídas.” Conforme adiantou a Dr.ª Dulce Maia, “as recaídas provocam consequências devastadoras, com agravamento dos sintomas, pior resposta ao tratamento, perda de funcionalidade e de qualidade de vida, isolamento social e profissional, relações pessoais comprometidas, deterioração cognitiva progressiva, maior carga emocional para familiares e cuidadores, maior consumo de recursos económicos e risco de agressão ao próprio e aos outros”. Adicionalmente, a psiquiatra indicou que “o controlo da toma da medicação corresponde a um aumento da sobrecarga diária para o cuidador, que tem de contrariar, pressionar e, por vezes, impor a administração da medicação ao familiar”. “O abandono da medicação oral é maior nos casos em que os doentes consomem outras substâncias concomitantemente, em particular canabinoides ou álcool. Além do impacto na toma regular da medicação, o consumo paralelo de outras substâncias está ainda associado a uma evolução clínica negativa. A psicose associada a consumos de substâncias tende a ter um curso mais severo e contribui para um agravamento da gravidade e duração dos sintomas psicóticos.” O modelo de tratamento de doentes com esquizofrenia As guidelines do NICE referem que “a eficácia dos fármacos antipsicóticos na prevenção das recaídas é o principal determinante do seu custo/efetividade”. “A adesão ao tratamento antipsicótico reduz de forma importante o risco de recaída e o consequente custo de internamento”, assinalou a Dr.ª Dulce Maia. “A esquizofrenia afeta as vias dopaminérgicas de forma não homogénea: hipoatividade dopaminérgica na via mesocortical; hiperatividade dopaminérgica mesolímbica (sintomas positivos, nomeadamente delírios e alucinações); bloqueio dopaminérgico na via tuberinfundibular e na via nigroestriada (sintomas extrapiramidais).” No sistema classificativo dos fármacos antipsicóticos, há duas categorias: antipsicóticos típicos (APT), que bloqueiam os recetores D2 com maior durabilidade. Porém, “os APT estão associados a maiores efeitos secundários e a um agravamento da funcionalidade”. Os antipsicóticos atípicos agonistas dos recetores D2 (dissociação rápida) e dos recetores 5HT2A estão associados a “maior eficácia terapêutica, menos efeitos secundários extrapiramidais e melhor funcionalidade”. “Os agonistas parciais de D2 têm benefícios adicionais, nomeadamente o aripiprazol, o primeiro antipsicótico agonista parcial que atua como modulador do sistema dopamina-serotonina. Aripiprazol é uma agonista parcial serotoninérgico (SHT1A), com menos efeitos extrapiramidais, com melhoria dos sintomas cognitivos e negativos e uma ação ansiolítica e antidepressiva. Enquanto agonista parcial D2, aripiprazol funciona como antagonista a nível mesolímbico, agonista a nível mesocortical, agonista parcial a nível nigroestriatal e a nível tuberoinfundibular. Em doentes psicóticos com consumos de substâncias, aripiprazol, pela via mesolímbica, contribui para reduzir a atividade dopaminérgica num meio hiperdopaminérgico. Por via mesocortical, aripiprazol ajuda a incrementar a atividade dopaminérgica num meio hipodopaminérgico, ou seja, melhora a hipodopaminergia basal e reduz o craving secundário, induzida, por vezes, pelos sintomas negativos”, clarificou a Dr.ª Dulce Maia. O novo regime alternativo de aripiprazol (duas injeções) “corresponde a uma possibilidade de dois inícios de tratamento, no mesmo dia, ajustados a cada doente”. “Em doentes estabilizados, após duas injeções de Abilify Maintena 400 mg em 2 músculos diferentes (deltoides e/ou glúteos) e uma única dose de 20 mg de aripiprazol oral, alcançaram-se níveis terapêuticos de aripiprazol no plasma, logo no 1.° dia. As concentrações plasmáticas de aripiprazol mantêm-se dentro da janela terapêutica, assegurando uma libertação contínua e efetiva durante o período até à segunda administração. O perfil farmacocinético e a tolerabilidade de Abilify Maintena® 400 mg com dupla injeção no início do tratamento é comparável ao ciclo do tratamento usado anteriormente.” A prática clínica e os estudos científicos “demonstram que as recaídas são mais prováveis quando os fármacos são interrompidos ou tomados irregularmente”. “Inúmeros estudos na prática clínica real são favoráveis ao uso antipsicótico injetável de libertação prolongada (AILP) para melhorar o cumprimento terapêutico. Fármacos injetáveis de longa duração têm um papel muito relevante porque, além de garantirem o cumprimento do plano terapêutico prescrito, potenciam a estabilidade clínica. E apresentam um claro benefício também em termos de efeitos secundários e do evidente ganho de funcionalidade. Estas características ganham ainda mais relevância quando recordamos que se trata de uma patologia crónica, sem insight e com necessidade de tratamento continuado.” Assim, e tendo em conta todas as evidências, a Dr.ª Dulce Maia lembrou que, através de abordagens farmacológicas que evitam a deterioração do doente, é possível reduzir o número de recaídas, diminuir a descontinuação do tratamento, melhorar o perfil de segurança e diminuir a sobrecarga dos cuidadores”. Administração e monitorização da terapêutica AILP no Hospital Magalhães Lemos A Dr.ª Carla Lourenço, especialista em Farmácia Hospitalar no Hospital Magalhães Lemos (HML), Porto, iniciou funções nesta instituição de saúde em 2004. A farmacêutica lembrou que, já nesta altura, havia um protocolo instituído para cedência gratuita de antipsicóticos no HML. “Esta decisão (cedência gratuita de antipsicóticos) baseia-se no facto de os doentes com perturbações psicóticas apresentarem problemas de adesão à terapêutica”, referiu a Dr.ª Carla Lourenço. “Iniciámos a cedência gratuita com antipsicóticos de primeira geração, que eram os únicos que estavam disponíveis à data; a administração dos fármacos acontece quer no internamento, quer em regime de ambulatório, no Serviço de Reabilitação Psicossocial, na consulta externa/consulta de monitorização terapêutica e no domicílio. Após o aparecimento do antipsicótico atípico injetável (risperidona), o Hospital de Magalhães Lemos optou pela administração deste fármaco, usando o mesmo modelo dos antipsicóticos típicos injetáveis de primeira geração. A risperidona começou a ser usada sem planeamento e sem haver uma avaliação do impacto financeiro, sem protocolos terapêuticos e sem base de dados para posterior avaliação. Assim, em 2004-2005, observou-se que os encargos financeiros com medicamentos duplicaram, passando de 20% do total de gastos com medicação, em 2004, para 58,2% em 2005.” Em 2015 foi aprovada a introdução formulário interno do palmitato de paliperidona (2.º AILP atípico) no HML. “A paliperidona era utilizada de acordo com um protocolo terapêutico, desde que fossem cumpridos os critérios definidos para a sua prescrição: continuação do tratamento prescrito noutra instituição de saúde; doente com patologia hepática (exceto insuficiência hepática grave) e/ou polimedicado com medicamentos que apresentam um perfil potencial claro de interações farmacológicas a nível hepático; doente que apresenta dificuldade de adesão ao tratamento com outros antipsicóticos.” Adicionalmente, apontou a Dr.ª Carla Lourenço, “deverá receber tratamento de manutenção da esquizofrenia com paliperidona o doente, com uma idade compreendida entre os 18-65 anos, já estabilizado ou que já mostrou resposta anterior com paliperidona ou risperidona e que necessita de tratamento com um injetável de ação prolongada”. Está ainda prevista a utilização de paliperidona em doentes com esquizofrenia “sem doença cardiovascular conhecida, sem medicação concomitante que prolongue o intervalo QT, sem compromisso renal moderado ou grave (depuração creatinina <50 ml/min) e pessoas com baixa probabilidade vir a experimentar situações que contribuam para um aumento da temperatura corporal central”. Em 2018, surge o terceiro antipsicótico atípico (aripiprazol injetável de ação prolongada), sendo aprovada a sua introdução formulário interno no HML, “dada a necessidade de assegurar a continuação do tratamento e de garantir a terapêutica a doentes com má adesão à terapêutica com aripiprazol oral (com resposta positiva a este fármaco)”. “A utilização de aripiprazol é justificada nas situações de má adesão à terapêutica com aripiprazol de administração oral e nos casos em que é necessária a continuação do tratamento com aripiprazol injetável prescrito noutra instituição”, indicou a Dr.ª Carla Lourenço, esclarecendo que, no âmbito da prática de cedência gratuita de antipsicóticos, “em 2020, 83,4% do total de gastos com medicação (78% em ambulatório) correspondiam a AILP”. Com o despacho n.º 5609/2021, que determina que “o Estado dispense, a título gratuito, no SNS, os medicamentos antipsicóticos simples pertencentes ao Grupo 2 - Sistema nervoso central”, a farmacêutica acredita que é possível “diminuir as dificuldades de acesso à medicação por motivos financeiros e, por outro, assegurar que existe uma supervisão do processo terapêutico por parte dos serviços de saúde mental”. “Na nossa instituição, e em relação aos injetáveis, este despacho só vem formalizar uma prática que, no HML, já acontece há vários anos.” Administração e monitorização da terapêutica com AILP no Hospital Júlio de Matos Coube à Dr.ª Sara Alexandre, coordenadora dos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa (antigo Hospital Júlio de Matos) apresentar a experiência desta instituição de saúde com os antipsicóticos injectáveis de libertação prolongada (AILP). “Atualmente, e no contexto de ambulatório, os AILP são administrados em consultas de enfermagem (em consultas externas ou nos domicílios), por indicação médica, nas situações em que há um risco de não adesão à terapêutica. Por motivos orçamentais, os Serviços Farmacêuticos do CHPL só têm autorização para fornecer AILP de 1.ª geração. A prescrição de AILP de 2.ª geração no internamento é condicionada por protocolo terapêutico, com justificação clínica e autorização pela direção clínica. Os enfermeiros também administram medicamentos comprados pelo utente nas farmácias comunitárias.” Conforme esclareceu a responsável pelos SF, “o farmacêutico hospitalar”, ao longo de todo este circuito, “não tem qualquer contacto com os utentes”. A Dr.ª Sara Alexandre, que coordena uma equipa de sete farmacêuticos hospitalares e cinco técnicos, afirmou que o CHPL só tem “história de dispensa em ambulatório de farmácia hospitalar em apenas um fármaco, que é fornecido a 20-30 doentes”, acompanhados nesta instituição hospitalar. Relativamente ao despacho n.º 5609/2021, a Dr.ª Sara Alexandre considera que “a gratuitidade facilitará a acessibilidade dos utentes”. Além de melhorar “a monitorização da adesão à terapêutica”, este despacho, indiretamente, poderá “contribuir para prevenir as recaídas e melhorar a qualidade de vida dos utentes”. “O despacho ainda não está implementado no CHPL, porque esbarrámos com alguns obstáculos, nomeadamente a multiplicação orçamental e número de utentes (aproximadamente 5000), além da necessidade de adaptar o software informático e de redimensionar as estruturas físicas para armazenamento da medicação.” No final da sessão, a Dr.ª Patrocínia Rocha, antes de dar início à discussão, apontou alguns dos “aspetos operacionais” que o despacho obriga a implementar e a readaptar nas várias instituições de saúde do país. Reveja o webinar na íntegra, aqui. IECRCM ABILIFY MAINTENA Lundbeck Portugal, Rua Quinta da Fonte, Nº13, Edifício Q34 Fórum, Piso 1, Fração F, 2770-192 Paço de Arcos, Portugal | NIF: 503573922 Farmacovigilância Toda e qualquer informação de farmacovigilância, incluindo reações adversas, deve ser notificada através da Lundbeck Portugal – Departamento de Farmacovigilância (E-mail: Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar. ). Ao comunicar efeitos secundários, estará a ajudar a fornecer mais informações sobre a segurança dos medicamentos. ABM202111038