Farmacêutico News - Inovação terapêutica e acesso ao tratamento na área da Oncologia

Em 18 de maio, o simpósio, promovido pela Roche e integrado na 11.ª reunião de Oncologia da Associação Portuguesa de Farmacêuticos Hospitalares (APFH), centrou-se nas inovações terapêuticas que dão resposta às necessidades ainda não atendidas na área da Oncologia e Hemato-Oncologia e no circuito da avaliação da inovação em Portugal. “Nas últimas décadas tem existido um boom de terapêuticas oncológicas nas diversas patologias existentes e nós temos conseguido ter ganhos de sobrevivência global e tratar melhor os nossos doentes”, introduziu o Dr. João Moreira Pinto, oncologista do Hospital Beatriz Ângelo. A imunoterapia no tratamento em 1.ª linha do carcinoma hepatocelular “O carcinoma hepatocelular [CHC] é o 6.º cancro mais frequente em todo o mundo e a 3.ª causa de morte”, elucidou o Dr. João Moreira Pinto. Em 2020, a EMA aprovou uma nova opção para o seu tratamento: atezolizumab (anti-PD-L1) em associação com bevacizumab (anti-VEGF). A aprovação baseou-se nos resultados do ensaio clínico IMbrave 150, de fase III, que demonstrou a superioridade do atezolizumab + bevacizumab em relação ao sorafenib (standard of care até então), no que respeita à sobrevivência global (em inglês: overall survival – OS) e sobrevivência livre de progressão (em inglês: progression free survival – PFS). A nível de eficácia, conseguiu alcançar-se um benefício muito significativo com impacto clínico no doente com “uma mediana de sobrevivência global [mOS] de 19,2 meses [para atezolizumab + bevacizumab] vs. 13,4 meses [sorafenib], com uma redução de risco de morte de cerca de 35% e com 52% dos doentes vivos aos 18 meses de seguimento no braço de atezolizumab + bevacizumab vs. 40% no braço do sorafenib […] a mediana de sobrevivência livre de progressão [mPFS] foi de 4,3 para sorafenib vs. cerca de 7 meses [6,9 meses] para atezolizumab + bevacizumab”, enfatizou o oncologista. Quanto ao perfil de segurança, “a percentagem de efeitos laterais de grau 3-4 foi semelhante nos dois braços: 43% para o braço de atezolizumab com bevacizumab e 46% para o braço de sorafenib”. Por outro lado, “em termos de tempo até à deterioramento da qualidade de vida reportada pelos doentes, a mediana foi de 3,6 meses para o sorafenib e de 11,2 meses para o atezolizumab + bevacizumab”, sublinhou. Por esta razão, a atualização das guidelines da ESMO para o tratamento do CHC de 2021 (Annals of Oncology, 2021) incluiu a associação de atezolizumab + bevacizumab como o novo standard of care de 1.ª linha para o tratamento de doentes em estadio de doença BCLC-C. A imunoterapia no tratamento do cancro do pulmão de pequenas células “O cancro do pulmão de pequenas células [CPPC] é um carcinoma de subtipo neuro-endócrino que representa até cerca de 13% de todos os tumores do pulmão”. A mOS sem tratamento é cerca de 2 a 4 meses, sendo que com quimioterapia com dupleto de platina com etoposido anda à volta de 7 a 10 meses”, elucidou o Dr. João Moreira Pinto. O surgimento do ensaio clínico IMpower 133, mudou o panorama. Este ensaio comparou os doentes tratados com o carboplatino + etoposido (braço controlo) com a adição do atezolizumab ao carboplatino + etoposido, seguido de manutenção com atezolizumab. “Finalmente conseguimos passar a barreira de um ano de mOS com um ganho de cerca de dois meses neste contexto e com uma redução de risco de morte de cerca de 30% para estes doentes […] Aos 12 meses temos mais de metade dos doentes vivos [51,7%], ao contrário de 38,2% nos doentes que fazem apenas o dupleto de platina com etoposido”, exaltou o Dr. João Moreira Pinto, acrescentando que a mPFS foi de 4,3 meses para o braço controlo vs. 5,2 meses para o braço com atezolizumab e que a PFS aos 12 meses foi de 5,4% vs. 12,6%, respetivamente. “Tal como no CHC, não parece haver uma grande percentagem de doentes que tenham maior toxicidade, efeitos laterais de grau 3-4, quando adicionamos a imunoterapia a um dupleto de platina”, realçou, explicando que as novas guidelines da ESMO consideram a adição da imunoterapia à quimioterapia um standard of care em 1.ª linha para estes doentes. O potencial do polatuzumab vedotina no tratamento do linfoma difuso de grandes células B O standard of care para o LDGCB em 1.ª linha é o R-CHOP, que cura cerca de 60% dos doentes. “Ficam-nos 30 a 40% de doentes que, ou são primariamente refratários, ou recidivam mais tardiamente e cuja 2.ª linha vai muito depender se são ou não candidatos a consolidação com transplante autólogo de progenitores hematopoéticos”, elucidou a Dr.ª Adriana Roque, hematologista do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. Os doentes não elegíveis para transplante e os doentes que recidivam após transplante acabam por necessitar de uma terapêutica de resgate. “É neste cenário que aparecem os conjugados anticorpo-fármaco”, que são um complexo constituído por um anticorpo ligado a um fármaco citotóxico. Este conjugado, através do anticorpo liga-se ao antigénio presente na superfície da célula-alvo, sendo endocitado e processado a nível lisossomal, o que conduz à libertação do fármaco citotóxico que origina a lesão do ADN ou a disrupção dos microtúbulos, induzindo a morte celular. O polatuzumab vedotina (Pola), aprovado pela EMA em 2020 em associação com bendamustina e rituximab (BR), é um conjugado anticorpo-fármaco em que o anticorpo tem como alvo a molécula CD79b (expressa à superfície das células B, incluindo as neoplásicas) e como fármaco o monometil auristatina E (agente anti-mitótico que inibe a divisão celular ao bloquear a polimerização da tubulina). “Vou apresentar os dados de eficácia e segurança publicados em novembro de 2019 [Journal of Clinical Oncology], o update de follow-up e de uma coorte de extensão apresentado no congresso da Sociedade Americana de Hematologia (ASH de 2020)”, afirmou a Dr.ª Adriana Roque. O ensaio clínico GO29365, de fase Ib/II, inicialmente foi composto por uma coorte de safety run-in, seguido de uma coorte de randomização por dois braços – PolaBR vs. BR –, “agora com uma mediana de follow-up atualizada para quase quatro anos”, informou a especialista. “Segue-se a isto uma coorte de extensão em que conseguiram juntar mais doentes tratados com PolaBR, aqui com um follow-up mais modesto, ainda cerca de só um ano e meio”, acrescentou. Os critérios de inclusão compreendiam doentes não candidatos a transplante com pelo menos uma linha terapêutica e com ECOG PS 0-2. “Cerca de 1/4 dos doentes incluídos no estudo tinham pelo menos 4 linhas terapêuticas prévias […] e a quase totalidade era refratária à linha terapêutica prévia”, explicou a hematologista. No que respeita à segurança, “não existiram novos constrangimentos de segurança quer na coorte de extensão quer na coorte principal” e quanto ao endpoint primário do estudo – nível de resposta completa que se conseguia atingir no final do tratamento –, “verificamos quer para um maior follow-up, quer para o braço de extensão, que as taxas são da mesma ordem, cerca de 40%, claramente superiores às do braço controlo (BR) com 17,5%”, esclareceu a hematologista, complementando que a mediana da duração de resposta rondou os 10 meses para todas as coortes e que, na coorte inicial randomizada, cerca de 25% dos doentes tiveram uma duração de resposta superior a dois anos. Ademais, nos doentes tratados com PolaBR, a redução de risco de progressão ou morte foi de cerca de 60%, com uma PFS e uma OS aos 2 anos de 28,4% e 38%, ou seja, na “mesma ordem da que tínhamos visto inicialmente para os dados publicados”, relembrou. Por último, “o Pola é eficaz qualquer que seja a linha terapêutica ou o estado de refratariedade desses doentes – a maior proporção desses doentes atinge resposta completa –, mas, na verdade, ele é mais eficaz se for aplicado mais precocemente, portanto, em 2.ª linha e em doentes que não fossem refratários nem à 1.ª terapêutica nem à terapêutica prévia”, concluiu. Acesso à inovação farmacêutica em contexto hospitalar Após a apresentação dos palestrantes sobre terapêuticas inovadoras para o tratamento de diferentes tipos de cancro, o moderador do simpósio, o Dr. João Paulo Cruz, diretor dos serviços farmacêuticos do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte, explicou como se pode ter acesso à inovação terapêutica em contexto hospitalar. Circuito de avaliação da inovação “Na Europa, a EMA aprova a introdução dos medicamentos no mercado com base no beneficio-risco […] não se coloca nesta fase o impacto económico e a sustentabilidade da utilização dos fármacos”, explicou o Dr. João Paulo Cruz, acrescentando que a avaliação fármaco-económica é feita pelas agências do medicamento locais dos países. “No nosso país temos um organismo, que foi criado dentro do INFARMED, que é a Comissão Nacional de Farmácia Terapêutica (CNFT), constituída por diretores de alguns serviços farmacêuticos hospitalares e também por diretores clínicos de hospitais, que se pronuncia essencialmente quanto à inclusão e enquadramento de um novo medicamento no formulário nacional, com base no seu grau de inovação. Esta comissão avalia muito as indicações, o preenchimento de uma lacuna terapêutica, mas também avalia todas as alternativas já existentes e o impacto económico dessas alternativas”, esclareceu, acrescentando que a DGS estabelece, quando aplicável, as normas para a correta utilização do medicamento. Enquanto o processo de avaliação fármaco-económica está a decorrer pelo INFARMED I.P., os hospitais podem usar esses fármacos após submissão e aprovação, pelo INFARMED, de autorizações de utilização especial. Para uma inovação farmacêutica ser introduzida a nível hospitalar, 1º deve-se fazer a solicitação de inovação terapêutica à comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) do hospital. “Há outra forma também de poder utilizar a inovação, ainda sem avaliação fármaco-económica [do INFARMED], portanto, ainda não comparticipada pelo Estado, que é a utilização de medicamentos através de programas de acesso precoce [PAPs], que têm origem no próprio laboratório que produz os fármacos e que negoceia com o INFARMED”, afirmou o Dr. João Paulo da Cruz, explicando que o PAP pode não ter custo, ou seja, “é um programa que existe até à comparticipação do fármaco […] Se, entretanto, este tempo para aprovação for superior aos 210 dias que existe na regulamentação, estes PAPs podem passar a ter custos para a instituição Hospitalar”. Uma vez aprovado pelo INFARMED, “há uma aprovação pela direção clínica/CA para a continuação do processo, estando autorizada a CFT e os serviços farmacêuticos, em conjunto com o serviço médico, para implementar estratégias de utilização desses fármacos de acordo com as políticas decididas em sede de CFT [tabela 2]”, elucidou. Tabela 2. Missão da CFT Quando o medicamento é financiado pelo INFARMED, “o prescritor e os serviços farmacêuticos exercem a equidade na distribuição do tratamento, na observação das normas e da boa prática clínica”, concluiu.