Farmacêutico News - Webinar sobre artrite reumatoide explora novas atualizações para o tratamento de doentes

Atualização e debate foram o mote para o mais recente webinar sobre artrite reumatoide, organizado pela AbbVie, a 25 de fevereiro, com o objetivo de atualizar os farmacêuticos hospitalares sobre a gestão e o tratamento dos doentes com artrite reumatoide, bem como apresentar o programa de desenvolvimento clínico e a eficácia e a segurança de upadacitinib. O webinar contou com a presença do Prof. Doutor João Eurico Fonseca, diretor do Serviço de Reumatologia do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, e do Dr. Tiago Meirinhos, diretor do Serviço de Reumatologia do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, e ainda do Dr. Armando Alcobia, diretor dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Garcia da Horta, no papel de moderador. “Nós, farmacêuticos hospitalares, temos tido a felicidade de acompanhar este ambiente de evolução que ocorreu no tratamento da artrite reumatoide”, afirmou o moderador, Dr. Armando Alcobia, em modo de introdução. Ao longo do tempo – acrescentou – ocorreu “uma evolução muito interessante em termos dos biofármacos para o tratamento destas doenças e temos um arsenal terapêutico muito interessante”. Após esta breve introdução, usou da palavra o Prof. Doutor João Eurico Fonseca, que enquadrou o caminho até aos inibidores da JAK e o porquê da necessidade de mais uma alternativa terapêutica. A artrite reumatoide – disse – pode ser uma doença “fortemente agressiva”, incapacitando os doentes, muitas vezes, de exercerem a sua atividade profissional, podendo levar a outras doenças concomitantes como uma doença cardiovascular, infeções e cancro. “O objetivo é a remissão”, reforçou o especialista. No entanto, o atraso no diagnóstico e o atraso da primeira observação por parte de um reumatologista levam a que, muitas vezes, essa remissão não seja atingida, mas sim um objetivo menos ambicioso, a baixa atividade da doença. O que os reumatologistas pretendem evitar são doentes com atividade significativa: “Esses doentes vão contar-nos a história natural da doença”, sublinhou. A terapêutica de base eficaz é o metotrexato, podendo ser combinado com uma dose de corticoides. No entanto, esta terapêutica deve ser reajustada consoante cada doente e as necessidades do mesmo. A verdade é que a maioria dos doentes, cerca de 70 a 80%, têm um mau prognóstico da doença. Quando isso se verifica, é preciso repensar a situação e as opções terapêuticas. Em cima da mesa, estão várias hipóteses: “Passar de um biológico para um inibidor da JAK ou passar de um biológico para outro biológico ou de um inibidor da JAK para outro inibidor da JAK ou ainda passar de um inibidor da JAK para um biológico novo”, explicou o Prof. Doutor João Eurico Fonseca. Na opinião do especialista, diagnosticar rápido e garantir uma terapêutica eficaz é o necessário para uma “equação de sucesso”. Contudo, o “estado de remissão é transitório”. Mesmo que estes fatores sejam realizados com sucesso, não é certo nem garantido que o doente se mantenha em remissão durante vários anos. Desta forma, surge o que o considera um problema: “Estes doentes mantêm sempre alguma atividade da doença e é muito difícil ter completamente controlo da artrite reumatoide.” Este é um dos fatores que leva à existência de inúmeros fármacos diferentes. É que “não só há flutuação da atividade da doença como a fisiopatologia vai sofrendo alterações plásticas”. Ao longo dos anos, foram realizados vários ensaios clínicos com diversos fármacos, permitindo, por isso, um conhecimento mais aprofundado sobre a eficácia e a segurança da inibição das vias JAK STAT. As conclusões recentemente publicadas sobre os fármacos abordados foram: “Estes inibidores da JAK são eficazes em monoterapia, embora a associação com um csDMARD seja a abordagem recomendada”, explicou o reumatologista, acrescentando que “não há evidência de superioridade em primeira linha com a terapêutica standard (MTX+corticosteroides)”. Estas conclusões não equacionam apenas o custo, mas sim a sua evidência. O especialista abordou ainda a mudança de paradigma: “Tínhamos fármacos muito específicos que iam inibir uma determinada molécula com muito poucos efeitos off target, ou seja, tínhamos o efeito sobre aquela citocina e não havia efeito sobre outras. (…) Uma via JAK STAT pode estar mais ou menos inibida em consequência da dose e haver mais ou menos efeitos on target e off target e isto é uma realidade diferente da dos biológicos”. O Prof. Doutor Eurico Fonseca distingue ainda a diferença entre fármacos biológicos e de síntese. Primeiramente, o especialista enumera as características dos fármacos de síntese, afirmando que “não são eliminados pelo sistema imunitário, são eliminados pelo sim, são metabolizados e, por isso, pode haver interações medicamentosas”. Acrescenta ainda que “é necessário ajustes de dose em alguns destes fármacos quando há insuficiência renal, sendo necessário monitorizar vários aspetos laboratoriais incluindo a função renal e a função hepática”. Estes fármacos não biológicos têm uma “interferência com frequência com o hemograma”, sendo por isso crucial a contagem de glóbulos vermelhos e neutrófilos bem como com o perfil lipídico. Já os fármacos biológicos, distingue o Prof. Doutor Eurico Fonseca, são “de longa ação, imunogénicos, muito sensíveis e que podem ser perturbados devido à exposição ao sol”. Acrescenta ainda que “são de administração obrigatória parentéricas, suscetíveis de degradação pelo sistema imunitário, não necessitam de eliminação renal, não sofrem interações”. No entanto, os fármacos biológicos “podem ter momentos de farmacologia exagerada, se inibirmos demasiado uma citocina podemos ter algumas consequências, por exemplo, a reativação da tuberculose, mas não há propriamente toxicidade off target e não há genéricos, há biossimilares”. Estas são, na sua ótica, “as grandes questões de discussão atual”. Por sua vez, o Dr. Tiago Meirinhos expôs quatro estudos do inibidor da JAK upadacitinib: SELECT COMPARE; SELECT MONOTHERAPY; SELECT-NEXT; SELECT-BEYOND e SELECT-CHOICE. O estudo SELECT COMPARE, com um comparador ativo biológico, incluiu doentes com artrite reumatoide não respondedores a metotrexato divididos em três braços: upadacitinib 15 mg, placebo e adalimumab 30 mg. O objetivo do estudo foi “procurar um doente o menos sintomático possível, a que chamamos de remissão”, o que acontece quando o valor do endpoint DAS28-PCR é inferior a 2,6. Assim, foi observado que “upadacitinib em combinação com metotrexato apresentou maior taxas de remissão, de diminuição dos níveis de dor e melhoria da função quando comparado com o adalimumab associado a metotrexato”. De seguida, o especialista apresentou o estudo de SELECT MONOTHERAPY, que incluiu doentes com doença grave que não responderam a metotrexato e foram aleatoriamente escolhidos para receber upadacitinib 15 mg, em comparação com metotrexato. Este estudo demostrou que “há uma consistência de resultados (percentagem de doentes a atingir a remissão)”, bem como um aumento da capacidade funcional. O estudo SELECT-NEXT incluiu doentes que tiveram uma resposta inadequada a DMARD convencionais. Os resultados demonstram que cerca de 30% dos doentes alcançou a remissão. Mais ainda: observou-se que a melhoria da dor foi superior no grupo do upadacitinib vs placebo. Já o estudo SELECT-BEYOND “foi mais além”, pois englobou uma população com artrite reumatoide com uma resposta inadequada ou intolerância a pelo menos um DMARD biológico. Tanto no estudo SELECT-NEXT como no estudo SELECT-BEYOND, verificou-se uma melhoria da função física nos doentes tratados com o upadacitinib 15 mg vs placebo. Por fim, o estudo SELECT-CHOICE “foi o segundo estudo (de upadacitinib) que teve como comparador um fármaco biológico -o abatacept”. Os doentes foram aleatorizados para receber upadacitinib 15 mg vs abatacept, mantendo a terapêutica com DMARD convencionais. “Este estudo favoreceu o upadacitinib”, não sendo por isso inferior vs abatacept, e, “num endpoint secundário [taxa de doentes que alcança remissão], provou até ser superior vs. abatacept”. Upadacitinib vem, portanto, “melhorar os standards de tratamento”, sendo “o único JAK que tem como comparador dois medicamentos biológicos, o adalimumab no SELECT-COMPARE e o abatacept no SELECT-CHOICE.” Em resumo, upadacitinib demonstrou consistência no alcance da remissão pelo DAS28-PCR, que “é o que temos de procurar para os nossos doentes, é muito importante que eles estejam bem”. Upadacitinib demonstrou que “a remissão é consistente independentemente da população que estamos a tratar: doentes não respondedores a metotrexato, doentes em monoterapia, doentes que falharam ou não toleraram fármacos biológicos”. Além da remissão, “upadacitinib mais metotrexato atingiu taxas mais altas de redução da dor e melhoria da função quando comparados com um adalimumab com metotrexato”. Do ponto de vista de segurança, upadacitinib demonstrou “que é comparável a adalimumab”, sendo que “este programa de estudos vem dar-nos alguma tranquilidade nesse campo.” Reveja o webinar aqui, e assista ao vídeo.