Farmacêutico News - O Essencial do EACS: o que há de novo na gestão da pessoa que vive com VIH?

A Dr.ª Isabel Casella e o Dr. Luís Malheiro foram os dois convidados do Essencial do EACS 2023 – um novo formato de conversa desenvolvido pela News Farma. Ao longo de cerca de 30 minutos, ambos os infecciologistas apresentaram as principais novidades divulgadas durante a 19.ª edição da conferência da EACS, decorrido de 18 a 21 de outubro de 2023, na Polónia. Reveja a sessão aqui. A 19.ª edição da conferência da EACS, que decorreu de 18 a 21 de outubro na Polónia, ficou marcada pela divulgação da versão 12.0 das guidelines da European AIDS Clinical Society. Relativamente a este tópico, a Dr.ª Isabel Casella, infecciologista que exerce atividade no GAT-Setúbal e no Serviço de Doenças Infeciosas do Centro Hospitalar de Setúbal, assinalou “as novidades da secção da terapêutica antirretrovírica”. “Nos esquemas com três fármacos, foi alterada a ordem de prioridade na escolha do 3.º agente, passando a estar em 1.º lugar a utilização de um inibidor de integrase de 2.ª geração e, alternativamente, um inibidor da protease (IP) potenciado.” No caso das infeções primárias ou agudas, o documento especifica “a utilização obrigatória de um regime com três fármacos”, tendo em conta que, nestas situações, “os esquemas de biterapia não estão recomendados”. “Apesar de já existirem alguns estudos de vida real a demonstrar que a limitação do número de cópias (situada nas 500.000 cópias/mL), impostas aos regimes de biterapia, não será necessariamente um fator que minimize a sua eficácia, nos doentes com infeção aguda ou primária estamos a falar de cargas virais acima dos milhões, pelo que penso que faz sentido termos a robustez de um fármaco com três agentes que permita um rápido controlo desta carga viral e reduza também o risco acrescido de transmissão nesta fase.” Na secção de switch terapêutico, para doentes experimentados, “foi acrescentado um parágrafo sobre cabotegravir/rilpivirina”. Já no caso de doentes com falência virológica, “foi adicionado o fármaco lenacapavir ao arsenal terapêutico”. Relativamente “aos chamados controllers”, a Dr.ª Isabel Casella lembra que é “agora recomendado iniciar terapêutica antirretrovírica acima das 200 cópias/mL (previamente eram consideradas as 1000 cópias)”, e acrescenta que “o início de TARV nestes doentes está associado a um aumento da contagem de TCD4 e a uma diminuição da inflamação crónica, para além de prevenir a transmissão”. A propósito das grávidas, a infecciologista menciona o facto de terem sido “eliminados os comentários que levantavam preocupações relativamente à utilização de DTG e TAF”, pelo que, “neste momento, já não há qualquer limitação” à utilização destes dois fármacos. Sobre a terapêutica durante a gravidez, a Dr.ª Isabel Casella referiu que “ABC foi mudado dos regimes recomendados para os alternativos”. Nas puérperas, em relação à amamentação, “esta passou de contraindicada para não recomendada”. Na prática, esta mudança semântica significa que, nos casos em que “a puérpera esteja virologicamente suprimida e em que seja possível manter controlo da carga vírica adequado à mãe e ao recém-nascido, pode ser considerada a amamentação”. BIC/TAF/FTC: o esquema de tratamento antirretrovírico triplo preferencial em primeira linha O esquema triplo composto por TAF/FTC/bictegravir, que surge como um dos preferenciais em primeira linha, foi avaliado em vários estudos de vida real, designadamente no BICSTaR. A este propósito, a Dr.ª Isabel Casella mencionou que, ao final de três anos de estudo, “continuam a não surgir mutações de resistência associadas ao bictegravir”. Relativamente ao estudo, a infecciologista lembrou que, no BICSTaR, “a eficácia foi de 97% em doentes experimentados e naïve”. Este esquema, no estudo, demonstrou “um aumento significativo quer na contagem de células CD4, quer no rácio CD4/CD8”, o qual, de acordo com a Dr.ª Isabel Casella, “foi mais expressiva nos doentes naïve”. “Trata-se de um fármaco extremamente bem tolerado, com uma taxa de descontinuação por qualquer motivo de 15%, no BICSTaR. A maioria dos efeitos adversos ocorreram nos primeiros 6 meses, e apenas 7% destes motivaram a descontinuação, sendo que após dois anos de terapêutica nenhum participante descontinuou independentemente dos efeitos adversos”, comentou a infecciologista. Relativamente aos efeitos adversos, a Dr.ª Isabel Casella indicou que “o aumento de peso”, no estudo, “ocorreu essencialmente nos primeiros seis meses de terapêutica”. Outro aspeto que a médica destacou prende-se com “o rácio colesterol total e LDL”, que se manteve estável durante os três anos de estudo”. Quanto ao ensaio clínico BIC-NOW, que avaliou o regime de TAF/FTC/bictegravir no âmbito do modelo de início rápido da terapêutica antirretrovírica, a Dr.ª Isabel Casella assinalou “a elevada eficácia do fármaco, com taxas de sucesso virológico que rondaram os 98-100% às 48 semanas”. No parecer da médica, esta terapêutica dispensa “a necessidade de aguardar pelo resultado do HLAB57”, podendo ser utilizada independentemente do número de cópias. Adicionalmente, a médica refere que “a opção TAF/FTC/BIC demonstrou ser extremamente adequada ao início rápido (test and treat)”. Além disso, “o seu rápido controlo virológico permite minimizar o risco de transmissão, com consequente impacto na saúde pública na vertente de treatment as prevention”. No caso dos late presenters ou mesmo dos doentes já diagnosticados em estádio SIDA, “o facto de demonstrar uma recuperação imunológica rápida é também um fator de alto impacto na melhoria da qualidade de vida dos doentes, das pessoas diagnosticadas nesta fase”. A este respeito, a Dr.ª Isabel Casella admitiu que, “apesar da experiência limitada do CHS com este fármaco no âmbito do test and treat” – tendo em conta que, no hospital onde exerce atividade, “os resultados de carga vírica e CD4 estão disponíveis em menos de duas semanas” – “a estratégia com B/F/TAF é, sem dúvida, a melhor a escolher”, até pelo “grau de satisfação dos doentes que foi igualmente elevado”. Quanto à sua experiência clínica com B/F/TAF, a Dr.ª Isabel Casella diz que os dados do Serviço onde exerce atividade no CHS, “são perfeitamente concordantes com os dados do BICSTaR”. “Recentemente atingimos também os três anos de experiência com Bictarvy®, com uma taxa de eficácia (supressão virológica) de 96% nos doentes naïve e de 95% de manutenção da supressão virológica nos doentes de switch. Em relação a efeitos adversos, tivemos uma taxa relativamente inferior, com 10% de efeitos adversos documentados. Tivemos uma taxa de descontinuação de 7%, o que demonstra a tolerabilidade e satisfação com este fármaco”, reforçou a especialista. Sobre a mudança de blíster de Biktarvy®, a Dr.ª Isabel Casella comentou os resultados de um estudo apresentado na conferência da EACS 2023, que foi conduzido por farmacêuticos do CHLN e da Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa, e que contou com o apoio da Gilead Sciences. “No CHS também conduzimos um estudo semelhante que objetivou a avaliação da satisfação dos doentes aquando da mudança de frasco para blíster de B/F/TAF, sendo que a maioria dos doentes demonstrou estar mais satisfeito com a apresentação atual”. “Esta apresentação [em blíster] permite uma maior discrição, com a possibilidade de transporte só de uma lamela, reduzindo o estigma associado ao frasco, garantindo a adesão e monitorizando as tomas no calendário semanal.” Lenacapavir: estratégia de resgate em doentes em falência virológica Segundo esclareceu a Dr.ª Isabel Casella, lenacapavir “é um injetável subcutâneo long acting, que apresenta um mecanismo de ação inovador” e “a particularidade de poder ser administrado apenas de 6/6 meses”. Este inibidor seletivo e multietapa da função da cápside do VIH-1 tem indicação – sempre em associação com outros fármacos antirretrovíricos – para ser usado no “tratamento de doentes adultos com infeção por VIH-1 multiexperimentados e multirresistentes a fármacos, para os quais não é possível, de outra forma, construir um regime supressivo antiviral”. “Em associação com um regime de base otimizado, lenacapavir permite atingir a supressão virológica, melhorar a função imunológica através da recuperação de contagem de TCD4 e do sinergismo com outros ARV.” O estudo CAPELLA, cujos dados às 104 semanas foram recentemente apresentados, demonstrou que “lenacapavir com um regime de base otimizado permite atingir níveis elevados e sustentados de supressão virológica (cerca de 82%) em doentes multiexperimentados e com múltiplas resistências documentadas”. No estudo CAPELLA, foram detetados 14 casos de emergência de resistência ao lenacapavir, “todos em doentes com perfil de adesão inadequado ou com regime de base não otimizado”, o que, nas palavras da Dr.ª Isabel Casella, demonstra “a importância de garantir uma adesão adequada ao regime de base que deve ser otimizado para minimizar a emergência de resistências”. “Destes 14, 7 doentes ressuprimiram, apesar da emergência de resistências, mantendo terapêutica com lenacapavir.” Foco na Saúde Mental das pessoas que vivem com VIH No dia 19 de outubro, no âmbito da 19.ª conferência da EACS, decorreu uma sessão dedicada exclusivamente à temática da saúde mental, que evidenciou, pelos dados apresentados, uma elevada prevalência de patologias do foro mental em pessoas que vivem com o VIH. Convidada a comentar estes dados, a Dr.ª Isabel Casella referiu que “é sobejamente conhecida a prevalência superior de doença mental entre pessoas com VIH”, comparativamente com a população geral. “O estigma associado à doença representa um dos fatores mais importantes no desenvolvimento de doenças como a ansiedade, a depressão ou a insónia”, notou a médica. Adicionalmente, e conforme especificou a infecciologista, “alguns fármacos estão associados ao agravamento ou desenvolvimento de sintomas neuropsiquiátricos”, sendo “algo que tem vindo a ser cada vez mais estudado”. “A versão mais recente das guidelines entrou em maior detalhe na prevenção e gestão destas comorbilidades, permitindo aos clínicos fazer um assessment inicial na sua consulta relativamente a estas questões. Obviamente a escolha de TARV face a esta sintomatologia tem uma elevada importância, sendo que, atualmente, os fármacos existentes e recomendados como primeira linha apresentam um bom perfil de tolerabilidade no que toca a esta questão.” Em resposta à pergunta colocada a propósito do tema da saúde mental, o Dr. Luís Malheiro, infecciologista no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, assume partilhar “inteiramente a opinião da Dr.ª Isabel Casella”. “Estão descritos múltiplos fatores que, em conjunto, aumentam a prevalência de doenças do foro mental em pessoas que vivem com o VIH”, assinalou o médico, acrescentando que, na avaliação de problemas de saúde mental, entram fatores como o estigma, o uso de substâncias e a sindemia com outros problemas de cariz social”. A partir da sua experiência e daquilo a que foi assistindo ao longo do tempo, O Dr. Luís Malheiro defende que, “na maior parte das vezes, as doenças de foro mental acabam subestimadas por parte dos médicos, que não questionam os doentes relativamente aso sintomas”. Os estudos atuais revelam prevalências de 60 a 70% de doenças do foro mental entre pessoas que vivem com VIH – “um valor muito superior ao de outras comorbilidades que geralmente avaliamos, como, por exemplo, a hipertensão, que regista prevalências de cerca de 30%”. As novas guidelines da EACS, que incorporam as questões relacionadas com a saúde mental no capítulo dedicado à prevenção e ao tratamento das comorbilidades, acabam por “refletir o esforço cada vez maior de oferecer ferramentas que permitam uma identificação precoce” das condições que afetam a saúde mental. “Estas guidelines introduziram agora um capítulo de orientação do rastreio da ansiedade e da depressão, descrevendo as ferramentas que podemos usar no rastreio da consulta, tanto no início, como de forma rotineira”, adiantou o Dr. Luís Malheiro, salientando que este documento recomenda “uma abordagem mais precoce das patologias do foro mental, por parte do médico infecciologista, ainda antes da referenciação para consultas diferenciadas de saúde mental”. Segundo o infecciologista, tendo em conta o impacto na qualidade de vida das doenças do foro mental, “as novas orientações incluem um novo capítulo dedicado apenas à qualidade de vida, definindo os momentos e o modo como esta avaliação deve ser realizada e repetida”. Potencialidades da terapêutica antirretrovírica de longa ação Na perspetiva do Dr. Luís Malheiros, “o shift” da terapêutica oral para a terapêutica injetável representa “um passo importante na gestão do VIH”. “Pela primeira vez, damos às pessoas que vivem com VIH a possibilidade de optarem por um tratamento totalmente oral (comprimidos diários) ou pela alternativa injetável (fármacos de longa duração de ação). Em outros congressos, foram apresentados estudos que explicitaram os motivos pelos quais as pessoas não querem receber tratamento oral – o primeiro dos quais era o facto de a toma diária ser um lembrete da infeção; o medo do disclosure (de terceiros conhecerem o estado serológico); o estima associado; o cansaço da toma da medicação; receios associados ao esquecimento da toma da medicação. A existência de um fármaco, administrado a cada dois meses, alivia este peso de quem vive com VIH”, sublinhou o infecciologista. Não obstante, o médico reconhece que não este “não é um esquema indicado para todas as pessoas”, mas em certos casos – e quando a toma oral é um problema – “este fármaco [injetável] representa uma enorme vantagem”. “Os ensaios clínicos mostram que o fármaco é eficaz, bem tolerado e com baixas taxas de falência virológica. Os dados do principal estudo que avaliou cabotegravir e rilpivirina – SOLAR – são cada vez mais duradouros e robustos.” A coorte ATHENA, que incluiu mais de 160 pessoas, tratadas com cabotegravir/rilpivirina (esquema injetável de longa ação), comparativamente ao grupo de controlo, mostrou que, ao final de um ano, “o fármaco foi eficaz e não surgiu associado a mais falências virológicas”. Terapêutica antirretrovírica dupla mudou o paradigma de tratamento da infeção por VIH “A terapêutica dupla de dolutegravir combinado com lamivudina – aprovada para doentes de switch e naïve – em termos de eficácia, tolerabilidade e baixa taxa de falência virológica foi avaliada em ensaios clínicos, como o GEMINI 1&2, o SALSA e o TANGO, que já ultrapassaram os dois anos de seguimento”, enquadrou o Dr. Luís Malheiro. A partir de posters e comunicações orais, apresentadas na EACS 2023, o infecciologista concluiu que “estes estudos observacionais de vida real vieram reforçar os achados já obtidos previamente em ensaios clínicos iniciais”, evidenciando “a eficácia deste regime em doentes naïve e de switch”. Na conferência da EACS 2023 foram apresentados os resultados das coortes CARAVEL (coorte francesa) e URBAN (coorte alemã), cujo período de seguimento em ambas foi superior a três anos. Estes trabalhos – conforme notou o Dr. Luís Malheiro – “evidenciaram os dados robustos e sobreponíveis ao longo do tempo e confirmaram a eficácia do fármaco, o perfil de tolerabilidade favorável e as baixas taxas de falência virológica”. “Habitualmente estas coortes não diferenciam os dados de algumas subpopulações, nomeadamente de indivíduos com mais de 50 ou 65 anos, que, na prática clínica, são aqueles que mais nos preocupam pela elevada taxa de comorbilidades. Daí o interesse em conhecermos os benefícios da terapêutica dupla nestas subpopulações”, afirmou o médico. Na EACS foi apresentada uma revisão sistemática da literatura, que incluiu pessoas com mais de 50 anos, “a qual demonstrou que dolutegravir/lamivudina apresenta elevada eficácia, tolerabilidade, e pode ter até alguns benefícios relativamente a eventuais interações medicamentosas, não evidenciando alterações a nível metabólico”. “Trata-se de um regime que parece ser eficaz e bem tolerado em todas as faixas etárias”, fundamentou o infecciologista. O estudo de vida real VOLVER avaliou o switch para o esquema de biterapia com dolutegravir/lamivudina em pessoas com resistências arquivadas, as quais poderiam impedir a utilização de lamivudina, nomeadamente a mutação M184V. “Também sigo pessoas com estas características na prática clínica, ou seja, aquelas que já falharam a terapêuticas de primeira geração e que arquivaram mutações. O estudo VOLVER incluiu doentes com mutações arquivadas que fizeram switch de dolutegravir para lamivudina. Através de um teste de resistências genotípico, e garantindo que a mutação não estava em circulação no momento, fizeram um switch para dolutegravir/lamivudina. Em pessoas que têm a mutação arquivada e que não está em circulação, o switch é seguro, com elevada taxa de eficácia e baixa taxa de resistência virológica”, defendeu. Quanto ao presente, o Dr. Luís Malheiro é da opinião de que a biterapia é atualmente “o standard of care” da terapêutica antirretrovírica. “Não encontro qualquer tipo de limitação e até estou bastante motivado para prescrever esta terapêutica em doentes naïve e de switch, porque os dados são robustos e têm bastante tempo de evolução. É aliás um esquema que se afirmou como o novo paradigma de tratamento”, considera o infecciologista, recuperando uma frase em inglês que descreve a sua opinião relativamente à biterapia: “Less is more.” “Obviamente não é uma terapêutica indicada para todos os doentes, já que existem limitações, como pessoas com hepatite B crónica, pessoas com resistências, mutações de resistência, e, portanto, nestes casos outras opções devem ser equacionadas. Ao reduzirmos para dois fármacos, daqui a 20 anos veremos os frutos dessa redução, com menor número de toxicidades acumuladas, porque na prática estaremos a dar menor número de componentes para garantir a eficácia, tolerabilidade e menos efeitos colaterais a longo prazo. A evolução para a biterapia foi um longo passo na terapêutica que acaba por se refletir nas orientações da EACS.”